宁夏胜金硅业有限公司 “6.6”一般起重机械伤害事故防范和整改措施落实情况评估报告
2025年6月6日8时26分许,宁夏胜金硅业有限公司发生一起一般起重机械伤害事故,造成1人死亡,造成直接经济损失186万元。
事故发生后,中卫市人民政府成立了事故调查组,全面开展了事故调查。事故调查组完成事故调查报告并提交中卫市人民政府。2025年8月28日,中卫市人民政府对《中卫沙坡头宁夏胜金硅业有限公司“6·6”一般起重机械伤害事故调查报告》进行了批复。
为确保事故责任追究到位,防范整改措施落实到位,依据《国务院安委会办公室关于印发〈生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法〉的通知》(安委办〔2021〕4号)(以下简称《评估办法》)要求,中卫市应急管理局牵头聘请相关专家参加,成立了宁夏胜金硅业有限公司“6·6”一般起重机械伤害事故调查报告防范和整改措施落实情况评估组(以下简称“评估组”),对该起事故责任追究和防范整改措施落实情况进行了评估,现将评估情况报告如下:
一、评估工作组织及开展情况
根据中卫市人民政府《关于对中卫沙坡头宁夏胜金硅业有限公司“6.6”一般起重机械伤害事故调查处理意见的批复》,评估组对照《国务院安委会办公室关于印发〈生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法〉的通知》(安委办〔2021〕4号)、《自治区安委会办公室关于印发生产安全事故整改和防范措施落实情况评估实施办法的通知》(宁安办〔2021〕107号)文件及《关于常态化开展生产安全事故防范和整改措施落实情况评估工作的通知》(卫安办发〔2021〕43号)文件有关要求,深入事故企业采取查阅相关文件资料、现场检查和听取汇报等方式,对事故责任追究落实情况、整改防范措施落实情况逐一进行了核实,确保事故调查报告中每一项责任都追究到位,每一项整改措施都落到实处。
二、评估工作程序
(一)资料审查。对照事故调查报告批复要求,对事故涉及的有关部门和事故企业相关整改档案资料进行审查。
(二)现场核查。
1.座谈了解。听取事故单位关于事故整改措施、防范措施落实情况的介绍。
2.交流谈话。与有关部门负责人、事故企业负责人进行沟通谈话,了解事故责任追究的执行情况、事故整改措施及防范措施的落实情况。
3.实地检查。深入事故企业,查阅事故企业安全生产档案资料,对生产现场进行了实地查看,全面核实了事故防范整改措施落实的符合性。
(三)综合评估。综合资料审查和现场检查,提出评估意见,形成评估报告。
评估工作组成员
组内职务 | 姓名 | 职称/职务 | 专业 |
组长 | 万 宝 | 中卫市应急管理局四级调研员 | 应急管理 |
贺小娜 | 中卫市应急管理局安全生产基础科负责人 | 应急管理 | |
朱建恒 | 宁夏众安科创安全技术咨询服务有限公司高级工程师 | 金属冶炼 | |
李瑞琴 | 宁夏众安科创安全技术咨询服务有限公司工程师 | 安全管理 | |
郭凯敏 | 宁夏众安科创安全技术咨询服务有限公司工程师 | 机械 |
三、事故情况
(一)事故简要经过
2025年6月6日8点20分左右,宁夏神聚公司高处作业工人孙某、李某按照高处作业票在胜金硅业公司1号浇筑车间西侧1号立柱内墙进行彩钢板安装作业,8时23分,施工员张某将高空升降车移至第五立柱处(距离西门的平行距离约24米),现场监护人(张某、张某某)未在现场监护、专职安全员(张某某)未在作业现场进行安全检查与协调的情况下,擅自登上高空升降车平台,操作高空升降车平台升高至10.3米的高度开始作业。8时26分08秒,胜金硅业公司起重机操作工刘某某从距离张某操作的高空升降车北侧中间跨约19.5米的第四立柱处,取得手持起重机无线操作手柄,操作起重机(位于第四立柱处,距离西门的平行距离约18米)自西向东运行,8时26分21秒,将张某作业的升降车推倒后又向东行进了8.8米(8时26分27秒停止),张某手扶升降车作业平台护栏随升降车一同倾倒,摔落至车间地面,造成其死亡。
(二)事故现场情况
事故现场位于胜金硅业公司1号浇筑车间西侧。高空升降平台倾倒于第五立柱至第七立柱之间,高空升降车底座位于第五立柱处(距离西门的平行距离约24米,距南墙约1.4米),高空升降车平台位于第六立柱向东约4.3米处(距离西门的平行距离约34.3米,距南墙约1.9米),起重机位于第六立柱与第七立柱之间(距离西门的平行距离约32.8米);高空升降车作业平台(长2.27米,宽1.17米,高1.18米)。经现场勘查,死者坠落点在第六立柱点向东4.3米(距离西门的平行距离约34.3米),距离南侧板墙2米。
(三)事故原因
1.直接原因
经事故调查组现场勘验笔录、证人证言等证据材料综合分析认定,胜金硅业公司起重机操作人员刘某某违规操作起重机将宁夏神聚公司施工员张某作业使用的高空升降车碰倒,导致其从10.3米的高处作业点随作业车倾倒坠落是本次事故的直接原因。
2.间接原因
造成本次事故的间接原因是宁夏胜金硅业有限公司与宁夏神聚钢结构安装工程有限公司安全风险辨识不全面、现场安全管理不到位、安全教育培训不扎实、岗位人员未履职尽责,具体表现为:
(1)安全风险辨识不全面。宁夏胜金硅业有限公司与宁夏神聚钢结构安装工程有限公司未认真组织开展安全风险辨识,对交叉作业现场存在的危险因素和安全风险没有进行研判、分析、辨识,没有在《高处作业安全技术交底》《高处作业票》中明确交叉作业带来的安全风险,未制定针对性安全防范措施,现场作业人员对岗位安全风险和危险因素认识不足。
(2)现场安全管理不到位。宁夏胜金硅业有限公司未安排专职安全员对交叉作业现场进行统一协调管理,未对外包作业人员资质和变动情况进行跟踪监督,对外包单位安全生产没有进行有效监督。督,未对每日作业情况进行安全交底,现场交叉作业无指挥无监管,处于混乱无序状态。
(3)安全教育培训不扎实。宁夏胜金硅业有限公司未认真组织开展员工安全培训教育工作,起重机操作员刘某某从炉前工转为起重机操作工,公司没有对其转岗从事新的岗位进行岗前教育培训;宁夏神聚公司三级安全教育培训只培训8小时,未达到安全培训要求,从业人员未充分熟悉掌握安全操作规程和安全操作技能。
(4)岗位人员未履职尽责。宁夏胜金硅业有限公司与宁夏神聚钢结构安装工程有限公司主要负责人、安全管理人员、具体操作人员履职安全职责不到位,现场作业人员不按照操作规程、作业票要求规范作业。安全管理人员对高处作业票审签不严格,未严格进行安全交底,未在作业现场进行安全监管,未及时制止和纠正违规作业行为。主要负责人未及时督促检查本单位安全生产规章制度落实,对外包单位安全监管不到位。
四、事故责任追究落实情况
评估组通过查阅事故案卷,翻看行政处罚文书,核对罚款专用票据及有关佐证资料,确认事故责任单位及有关责任人员责任追究已全部落实到位,具体情况如下。
(一)免予追究责任人员(1人)
张某,男,38岁,宁夏神聚钢结构安装工程有限公司施工员。其不具备高处作业资格多次违规高处作业,对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡,免予追究责任。
(二)追究刑事责任人员(1 人)
刘某某,男,50岁,宁夏胜金硅业有限公司1号车间起重机操作工。其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条第二款之规定,其行为涉嫌重大责任事故罪,建议由市应急管理局将相关线索移交市公安局沙坡头区分局,依法予以处理。
经调查核实,市应急管理局已将事故责任人刘某某,涉嫌重大责任事故罪相关线索移交市公安局沙坡头区分局,沙坡头公安分局已移送至中卫市沙坡头区人民检察院审查起诉。
(三)对相关责任人员的行政处罚(9人)
1.张某某,宁夏胜金硅业有限公司主要负责人(法定代表人)。根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一项的规定,由中卫市市场监督管理局沙坡头区分局对当事人作出罚款59057.7元的行政处罚。
经评估组核实,事故责任人张某某已于2025年11月26日缴纳罚款59057.7元。
2.赵某某,宁夏胜金硅业有限公司安全总监,兼任特种设备安全管理总监。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一项的规定,由中卫市市场监督管理局沙坡头区分局对当事人作出罚款31944元的行政处罚。
经评估组核实,事故责任人赵某某已于2025年11月26日缴纳罚款31944元。
3.王某某,宁夏胜金硅业有限公司特种设备安全管理人员。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条的规定,责令当事人改正违法行为,由中卫市市场监督管理局沙坡头区分局对当事人作出吊销中华人民共和国特种设备安全管理和作业人员证(项目代号A)资格的行政处罚。
经评估组核实,事故责任人王某某已被吊销中华人民共和国特种设备安全管理和作业人员证(项目代号A);查询国家市场监督管理总局政务服务平台,王某某人员持证信息中已无中华人民共和国特种设备安全管理和作业人员证(项目代号A)相关信息。
4.崔某某,宁夏胜金硅业有限公司1号车间外包作业和检维修兼职安全员,外包作业现场监护人员。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,由中卫市沙坡头区应急管理局对当事人作出罚款34699.6元的行政处罚。
经评估组核实,事故责任人崔某某已于2025年11月26日缴纳罚款34699.6元。
5.陈某某,宁夏神聚钢结构安装工程有限公司总经理(法定代表人)。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条的规定,由中卫市沙坡头区应急管理局对当事人作出罚款40000元的行政处罚。
经评估组核实,事故责任人陈某某已于2025年11月21日缴纳罚款40000元。
6.郭某某,宁夏神聚钢结构安装工程有限公司施工项目现场安全负责人。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,由中卫市沙坡头区应急管理局对当事人作出罚款12501.8元的行政处罚。
经评估组核实,事故责任人郭某某已于2025年11月21日缴纳罚款12501.8元。
7.张某某,宁夏神聚钢结构安装工程有限公司施工项目专职安全员。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,由中卫市沙坡头区应急管理局对当事人作出罚款10442.48元的行政处罚。
经评估组核实,事故责任人张某某已于2025年11月21日缴纳罚款10442.48元。
8.张某某,宁夏神聚钢结构安装工程有限公司施工项目高处作业监护人。依据《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定,由中卫市沙坡头区应急管理局对当事人作出罚款6000元的行政处罚。
经评估组核实,事故责任人张某某已于2025年11月21日缴纳罚款6000元。
9.张某,宁夏神聚钢结构安装工程有限公司施工项目高处作业监护人。依据《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定,由中卫市沙坡头区应急管理局对当事人作出罚款6000元的行政处罚。
经评估组核实,事故责任人张某已于2025年11月21日缴纳罚款6000元。
(四)责任企业行政处罚(2家)
1.宁夏胜金硅业有限公司:当事人违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条和第九十条第一项的规定,依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一项的规定,责令当事人改正,由中卫市市场监督管理局沙坡头区分局对当事人作出以下行政处罚:罚款195000元。
经评估组核实,宁夏胜金硅业有限公司已于2025年11月14日缴纳罚款195000元。
2.宁夏神聚钢结构安装工程有限公司:违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)(六)项、第二十八条第一款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条的规定,由中卫市沙坡头区应急管理局对宁夏神聚钢结构安装工程有限公司作出处以95000元罚款的行政处罚。
经评估组核实,宁夏神聚钢结构安装工程有限公司已于2025年11月21日缴纳罚款95000元。
(五)相关监管部门和人员的处理
经评估组核查,针对本次事故中卫市市场监督管理局沙坡头分局宣和市场监管所、沙坡头区应急管理局对此次事故的发生负有监管责任,已进行了相应的责任约谈,具体:
沙坡头区人民政府对中卫市市场监督管理局沙坡头分局、沙坡头区应急管理局进行了责任约谈;
中卫市市场监督管理局沙坡头分局、沙坡头区应急管理局已对相关人员予以处理。
五、事故防范和整改措施落实情况
评估组通过审查资料、现场勘察、查阅文件、座谈交流、听取汇报等方式,对本起事故防范和整改措施落实情况进行了核查评估,事故防范和整改措施基本落实到位。
(一)企业事故防范和整改措施落实情况
中卫沙坡头宁夏胜金硅业有限公司“6·6”一般起重机械伤害事故发生后,宁夏胜金硅业有限公司按照“四不放过”的原则,认真分析事故,深刻反省总结,吸取事故教训,并从以下几个方面落实防范和整改措施:
1.加强了安全教育培训。“6·6”一般起重机械伤害事故发生后,宁夏胜金硅业有限公司、宁夏神聚钢结构安装工程有限公司分别组织公司全体员工召开了此次事故的安全警示大会,针对事故发生的原因进行了深层次的剖析,进一步明确了防范整改措施落实的责任人,同时对企业内部人员进行了责任追究;持续组织开展了《中华人民共和国安全生产法》《关于进一步加强高风险作业安全管理的通知》《安全色和安全标志》、安全管理制度、安全操作规程、全员安全生产责任制、安全风险管控与隐患排查治理、风险辨识、反三违、危险作业管理实施细则和典型事故案例等的培训,一定程度上提升了企业员工的安全意识、安全操作技能。
2.加强对外包外协单位的全过程管理。
(1)企业组织修订完善了《外包外租安全管理制度》,明确了必须将外包、外租单位纳入企业统一协调管理;明确了与外包外租单位签订安全管理协议、落实资质审查、开展入厂前安全教育培训、制定安全施工方案、落实安全技术交底、开展安全风险分析、制定控制措施和应急处置措施等重点管理要求;明确了相关部门、相关人员对外包作业管理的责任。
(2)结合本企业的实际,修订完善了外包单位安全管理协议,明确甲乙双方的安全管理责任,坚决抵制“以包代管”“包而不管”的思想。
(3)针对后续进厂的承包商,严格审查资质证照,坚决杜绝将外包外租业务发包给不具备安全生产条件的承包单位;坚决杜绝动火作业、高处作业、电气焊作业、有限空间作业等危险作业人员无证作业的情况。
(4)外包单位进厂前,认真开展安全教育培训,告知承包单位可能存在的安全风险、控制措施和应急处置措施。作业前指定专人进行安全技术交底;同时对外包单位制定的安全施工方案的可行性、符合性进行认真审核和修改。使外包作业风险从源头上得到有效控制。
(5)指导专人负责外包作业现场监督,定期组织开展对外包外租作业过程进行安全检查,发现隐患和问题督促外包单位认真落实整改。
通过以上措施的落实,使外包单位的管理逐步规范化,使外包作业风险得到了有效地控制。
3.加强高风险作业管理
针对高风险作业管理,企业进一步完善了高风险管理制度,特别是针对外包外协管理、高处作业、动火作业、有限空间作业等高风险作业,补充完善了审批作业流程,明确了审批管理、监护管理、持证上岗的要求,要求各部门、各车间及外包作业单位,严格落实高处作业“七必须”、外包作业“十项措施”。强化了各级人员的安全风险管控意识和管控能力。
4.加强了风险分级管控及隐患排查治理双重预防机制的落实。
企业聘请第三方安全技术服务机构,重新对企业进行了安全风险辨识,并从工程技术、培训教育、安全管理、个体防护、应急处置等方面制定安全控制措施,形成风险辨识清单,进一步明确了各级风险的管控层级和管控措施;以三年治本攻坚专项整治行动为契机,每月由总经理带队开展1次综合性检查和重大隐患排查,同时针对重点环节、重点部位、重大风险定期开展专项检查,对排查出的隐患,落实“五定”措施,督促各类隐患及时得到消除。
(二)监管部门事故防范和整改措施落实情况。
中卫市沙坡头区各行业主管和监管部门,认真总结了中卫沙坡头宁夏胜金硅业有限公司“6·6”一般起重机械伤害事故的教训,以习近平总书记关于安全生产工作系列重要讲话精神为指导,坚持“人民至上、生命至上”安全发展理念,进一步强化了“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”意识,全面加大了分管领域生产经营单位的安全生产监督管理力度。中卫市沙坡头区应急管理局聘请专业机构先后组织开展了“有限空间作业安全技术规范”解读、“各行业重大事故隐患判定标准”解读、“风险分级管控和隐患排查治理”“加强高风险作业管理”“生产安全事故分类与代码”解读、“铁合金生产安全规范”解读、“治本攻坚三年行动方案思路和要求”解读等主题培训;各行业主管部门加大了对企业安全生产工作的指导督导力度,认真落实安全生产三年治本攻坚战,扎实开展了各行业领域大排查、大整治、大执法行动,针对生产经营过程中的薄弱环节、关键岗位、重大风险、重大隐患、重大危险源,加大了执法检查的力度,压实属地监管责任和企业的主体责任,确保全区安全生产形势稳定。
六、评估结论
通过核查,评估组认为:相关部门能够深刻吸取此次事故教训,高度重视《事故调查报告》中提出的处理建议和事故防范整改措施,对1名责任人员依法进行了刑事追究,对9名责任人及2个责任单位进行了行政处罚。同时,狠抓事故防范和整改措施落实,举一反三,督促事故企业落实主体责任,加强外包外协单位及特殊作业风险管控;事故企业通过落实全员安全生产责任制,强化安全教育培训,有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理,加强承包商安全管理和高风险作业管理等多措并举,使批复中的各项整改防范措施建议基本落实到位。
七、改进建议
宁夏胜金硅业有限公司,虽然针对“6·6”一般起重机械伤害事故,追究了企业内部相关人员的责任,落实了相关整改防范措施,但有些防范措施还存在落实不细、不精的情况,在日常管理中还存在一些管理缺失和薄弱环节。因此,建议企业深刻吸取该起事故教训,牢固树立安全生产“红线”意识,切实落实企业主体责任,对事故报告中提及的管理不足,举一反三,做好以下几方面的工作:
(一)持续做好整改和防范措施落实工作,强化全员安全生产责任制落细落实。建议企业进一步完善全员安全生产责任制,确保各部门、各车间、各班组、各岗位及外包单位都有明确的安全生产职责,使责任到人;通过层层压实责任,制定责任制考核标准,层层落实责任考核,特别是强化主要负责人、分管负责人、安全管理人员及岗位人员的职责落实;强化各级人员的安全责任意识,真正使各级安全生产责任制落到实处。企业主要负责人要认真履行法定安全职责,当好企业安全生产第一责任人。
(二)强化安全培训教育。建议企业进一步加大新员工、特种作业人员、从业人员的安全培训教育力度,认真组织宣贯习近平总书记关于安全生产重要论述思想和指示批示精神,认真组织开展安全生产法律法规、安全管理制度、操作规程、安全风险管控、应急处置措施等相关知识的培训学习,认真组织开展应急演练和应急技能训练,切实增强全员的安全意识和自救互救能力。
(三)加强外包外协作业管理。“6·6”一般起重机械伤害事故发生后,企业虽然在一定程度上重视了外包单位的管理,但有些工作仍缺乏系统性和针对性,部分工作形式化,未能从根本上有效控制外包作业风险。建议企业根据每一项外包施工项目的风险特点,进一步完善安全管理协议,特别要明确甲乙双方的安全管理职责和应急救援职责;加强外包单位资质证照审查,坚决制止无证作业;对外包单位制定的安全施工方案要认真把关审核,方案中必须明确作业负责人、作业人员、监护人员的安全职责;必须进行风险分析,制定可靠的控制措施和应急处置措施;必须对所有外包作业人员组织开展安全教育培训,明确安全操作规程和安全注意事项;必须结合作业项目的风险特点进行安全教育培训,有针对性地进行安全技术交底。同时落实外包单位、企业双重监护机制,严格落实“外包作业十不准”,真正使外包单位安全风险得到有效控制。
(四)加强安全风险分级管控和隐患排查治理。建议企业以三年治本攻坚战为契机,以持续推进安全标准化为抓手,根据企业工艺变化、设备变化、作业类型变化,定期开展安全风险辨识,从工程技术、安全管理、培训教育、个体防护、应急管理5个方面,有针对性地制定并落实安全风险控制措施;同时深化隐患排查治理,加大有限空间、粉尘涉爆、危险作业等事故易发高发环节隐患排查,深入开展重大隐患排查治理,落实隐患排查治理闭环管理。通过双体系运行,切实提升风险防控能力和消除隐患的能力。
(五)深入开展反“三违”专项行动。建议企业严格按照《自治区应急管理厅关于印发〈全区矿山危化工贸领域反“三违”专项行动年实施方案〉的通知》要求,在公司范围内积极开展反“三违”专项行动,切实整治习惯性“违章”屡查屡犯、“三违”行为(违章指挥、违章作业、违反劳动纪律)禁而不绝等顽瘴痼疾,坚决抵制“三违”行为,全面提升全员安全意识,促使公司全员从“要我安全”向“我要安全”转变。
(六)全面开展安全生产大起底大排查大整治专项行动。深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神,全面落实区、市、县党委、政府部署要求,深刻吸取事故教训,重点排查高温熔融金属吊运、熔炼、浇注等环节安全防护措施落地情况;有限空间作业“先通风、再检测、后作业”刚性原则执行情况,作业审批、现场监护、应急处置全流程管控;起重机械、厂内专用机动车辆等设备设施全生命周期安全管理;外包外协作业、外来施工队伍统一协调管理情况;全员安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程制定及落实情况;从业人员安全培训教育和应急处置能力建设情况等。
宁夏胜金硅业有限公司“6.6”一般起重机械伤害
事故防范和整改措施落实情况评估组
2026年6月18日
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